Otros trámites

¿A quién va dirigida su solicitud?

Elija una opción:Centro de Atención PrimariaHospital Joan XXIIIAmbos

Nombre del paciente*

DNI / PASS / NIE del paciente*

CIP del paciente*

Fecha de nacimiento del paciente*

Correo electrónico*

El peticionario ¿es el mismo que el paciente?

NoSí

Nombre y apellidos del peticionario*

DNI / PASS / NIE del peticionario*

Parentesco*

Correo electrónico del peticionario*

Escriba su mensaje

Declaro, bajo mi responsabilidad, tener más de 16 años, y respondo de forma exclusiva de la veracidad de la declaración.

Acepto la política de privacidad