Solicitud de justificantes de asistencia dirigida al Hospital Joan XXIII

Solo se podrán tramitar justificantes de asistencia cuando se haya realizado efectivamente.

    Dades del pacient

    Dades del peticionari

    Nombre y apellidos del peticionario*

    DNI / PASS / NIE del peticionario*

    Parentesco*

    Correo electrónico del peticionario*

    Documentos a aportar

    - Si usted es el propio paciente, debe adjuntar fotocopia o escaner de su DNI.
    - Si no es el paciente y actúa en su representación, es obligatorio que adjunte la hoja de autorización, junto con la fotocopia de su DNI y la del paciente al que usted representa.

    Tipo de justificante