Solicitud de duplicado
de documentación

    ¿A quién va dirigida su solicitud?

    Sobre el paciente

    Peticionario

    Nombre y apellidos del peticionario*

    DNI / PASS / NIE del peticionario*

    Parentesco*

    Correo electrónico del peticionario*

    Documentos a aportar

    - Si usted es el propio paciente, debe adjuntar fotocopia o escaner de su DNI.
    - Si no es el paciente y actúa en su representación, es obligatorio que adjunte la hoja de autorización, junto con la fotocopia de su DNI y la del paciente al que usted representa.

    Motivo

    Duplicación de documentos

    Período de la solicitud

    Seleccione el rango de fechas, por defecto se calculará un mes hasta hoy



    Tipo de documentación

    Tipo de imagen

    Historia clínica completa



    Declaración y conformidad