Pàgina inicial/Àrea pacient/Tràmits on-line/Sol·licitud de duplicat de documentació

Sol·licitud de duplicat
de documentació

    Sobre el pacient

    Peticionari

    Nom i cognoms del peticionari*

    DNI / PASS / NIE del peticionari*

    Parentiu*

    Correu electrònic del peticionari*

    Documents a aportar

    - Si vostè és el propi pacient, ha d'adjuntar fotocòpia o escaner del seu DNI.
    - Si no és el pacient i actua en la seva representació, és obligatori que adjunti la fulla d'autorització, juntament amb la fotocòpia del seu DNI i la del pacient al qual vostè representa.

    Motiu

    Duplicació de documents

    Període de la sol·licitud

    Seleccioneu el rang de dates, per defecte es calcularà un mes fins avui



    Tipus de documentació

    Tipus d'imatge

    Història clínica completa



    Declaració i conformitat