Modificació de dades
Nom del pacient*
DNI / PASS / NIE del pacient*
CIP del pacient*
Data de naixement del pacient*
Número d'història clínica*
Correu electrònic*
El peticionari és el mateix que el pacient?
NoSí
Nom i cognoms del peticionari*
DNI / PASS / NIE del peticionari*
Parentiu*
—Trieu una opció—MarePareTutor LegalDirecciò General d'Atenciò a l'Infància i l'Adolescència DGAIACentre de residènciaAltres
Correu electrònic del peticionari*
adreça
Número
pis
lletra, porta
Codi postal
Localitat
Província
País
Relació amb el pacient—Trieu una opció—MarePareTutor LegalDirecciò General d'Atenciò a l'Infància i l'Adolescència DGAIACentre de residènciaAltres Telèfon de contacte 1 Correu electrònic de contacte 1
Relació amb el pacient—Trieu una opció—MarePareTutor LegalDirecciò General d'Atenciò a l'Infància i l'Adolescència DGAIACentre de residènciaAltres Telèfon de contacte 2 Correu electrònic de contacte 2
Adjuntar fitxers a aquesta sol·licitud
- Si vostè és el propi pacient, ha d'adjuntar fotocòpia o escaner del seu DNI. - Si no és el pacient i actua en la seva representació, és obligatori que adjunti la fulla d'autorització, juntament amb la fotocòpia del seu DNI i la del pacient al qual vostè representa.
Declaració Responsable*Declaro la veracitat de les dades aportades en aquests arxius
Declaro, sota la meva responsabilitat, tenir més de 16 anys, i responc de manera exclusiva de la veracitat de la declaració.
Accepto la política de protecció de dades
Δ