Sol·licitud de justificants d’assistència dirigida a l’Hospital Joan XXIII

Només es podran tramitar justificants d’assistència quan aquesta s’hagi realitzat efectivament.

    Dades del pacient

    Dades del peticionari

    Nom i cognoms del peticionari*

    DNI / PASS / NIE del peticionari*

    Parentiu*

    Correu electrònic del peticionari*

    Documents a aportar

    - Si vostè és el propi pacient, heu d'adjuntar fotocòpia o el vostre DNI escanejat.
    - Si no sou el pacient i actueu en la seva representació, és obligatori que adjunteu el full d'autorització, juntament amb la fotocòpia del vostre DNI i la del pacient al qual representeu.

    Tipus de justificant