Sol·licitud de justificants

A qui adreceu la vostra sol.licitud?

Trieu una opció:Centre d'Atenció PrimàriaHospital Joan XXIIIAmbdós

Sobre el pacient

Nom del pacient*

DNI / PASS / NIE del pacient*

CIP del pacient*

Data de naixement del pacient*

Correu electrònic*

Peticionari

El peticionari és el mateix que el pacient?

NoSí

[group group-455]Nom i cognoms del peticionari*[/group][group group-455][/group]

[group group-455]DNI / PASS / NIE del peticionari*[/group][group group-455][/group]

[group group-455]Parentiu*[/group][group group-455][/group]

[group group-455]Correu electrònic del peticionari*[/group][group group-455][/group]

Documents a aportar

Adjuntar fitxers a aquesta sol·licitud

- Si vostè és el propi pacient, heu d'adjuntar fotocòpia o el vostre DNI escanejat.
- Si no sou el pacient i actueu en la seva representació, és obligatori que adjunteu el full d'autorització, juntament amb la fotocòpia del vostre DNI i la del pacient al qual representeu.

Declaració Responsable*Declaro la veracitat de les dades aportades en aquests arxius

Tipus de justificant

Descriviu quin tipus de justificant necessita

Declaro, sota la meva responsabilitat, tenir més de 16 anys, i responc de manera exclusiva de la veracitat de la declaració.

Accepto la política de privacitat

A qui adreceu la vostra sol.licitud?

Sobre el pacient

Peticionari

Documents a aportar

Tipus de justificant

Nosaltres

Ciutadania

Professionals