Sol·licitud de duplicat
de documentació

    A qui adreceu la vostra sol.licitud?

    Sobre el pacient

    Peticionari

    Nom i cognoms del peticionari*

    DNI / PASS / NIE del peticionari*

    Parentiu*

    Correu electrònic del peticionari*

    Documents a aportar

    - Si vostè és el propi pacient, heu d'adjuntar fotocòpia o el vostre DNI escanejat.
    - Si no sou el pacient i actueu en la seva representació, és obligatori que adjunteu el full d'autorització, juntament amb la fotocòpia del vostre DNI i la del pacient al qual representeu.

    Motiu

    Duplicació de documents

    Període de la sol·licitud

    Seleccioneu el rang de dates, per defecte es calcularà un mes fins avui



    Tipus de documentació

    Tipus d'imatge

    Història clínica completa



    Declaració i conformitat